Ansøgning om terminaltilskud

I henhold til §19 Løgtingslov nr. 178 om offentlig sundhedsforsikring, med senere ændringer.

Følgende ansøgningsskema skal udfyldes og sendes til tilskudsudvalget ved at klikke på 'Send' knappen.

Felter markeret med * er obligatoriske.

1. Ansøgende læge/hospital

2. Om patienten

Dato for ikrafttrædelse

3. Lægeattest

Hermed er sagt at patienten vurderes som terminal patient og at helbredende behandling er vurderet som nytteløs. *

Spørgsmål

Har du spørgsmål til tilskudsudvalget kan du sende en email til landsapotekarin(kurla)apotek.fo

Upplatingartíðir